HISTORIA CLINICA

Identificación del paciente

Nombre: Carlos Bermúdez

Edad: 35 años

Sexo: Masculino

Estado Civil: Soltero

Lugar de Origen: Bogotá (D.C.)

Lugar de Residencia: Cra 8 # 13-89 Pereira (Risaralda)

Estudios Realizados: Primaria, Bachillerato y tres años de Derecho.

Situación Laboral y Socio-económica: Empleado

Seguridad Social: Nueva E.P.S.

Religión: Católico

Fecha de Entrevista: 12 de Diciembre de 2.005

Número de sesiones: 5

Psicólogos en formación: 

Martin Alonso Vega Davila

Wilman Andres Molina

Jeremy Alexander Murcia

Carlos Javier Bohórquez Gómez 

Fecha de elaboración del informe: 08 de Diciembre de 2013

Motivo de Consulta

Ingresa de forma urgente e involuntaria por alteraciones del comportamiento. Una amiga lo encuentra agresivo y están preocupados por ello.

Refiere que es el hijo de Dios, revelación divina (mientras se afeitaba).

Se menciona derroche y problemas judiciales.

Edad Adulta

Al entrar a la universidad, tuvo épocas de inasistencias irresponsables a clases.

Abandona estudios en tercer año de derecho.

Labora como empleado en departamento de archivo en una entidad pública.

Tiene constantes ausencias en su trabajo y dificultad para relacionarse con sus compañeros de oficina.

Se menciona tres relaciones de pareja, de cierta duración(3-6 años). Rupturas decididas por ellas y tras las cuales pasa periodos de tristeza y marcado retraimiento.

Motivadas por problemas en la convivencia (sobre todo la segunda y tercera, por consumo de tóxicos).

Tiende a minimizar el impacto emocional de las rupturas y de forma reiterada habla de las mujeres de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez; colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas.

No tiene amigos y le ha costado trabajo adaptarse a la ciudad en donde vive.

Antecedentes Mórbidos Personales

Accidente de tráfico con TCE (trauma craneoencefálico, con secuelas).

Fumador de 20 cigarrillos diarios.

Consumo de alcohol desde adolescencia, que se incrementa al entrar a la universidad.

Consumo habitual de haschis y de cannabis,paralelo al alcohol.

El argumenta que ha probado todas las drogas que existen, por probarlas.

Ceguera ojo izquierdo, por lesión en el nervio óptico.

Contacto con psiquiatra privado en el 2.005.

Características depresivas, después del accidente, de las rupturas de relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad donde reside.

Antecedentes Familiares

Dos primos hermanos gemelos con Esquizofrenia.

Exploración Psicopatológica

Consciente, orientado, colaborador parcial.

Aspecto adecuado.

Ansiedad flotante-intensa.

Hipertonía objetiva. Irritabilidad.

Humor expansivo y prodigalidad.

Pensamiento ideofugitivo.

Distendido.

Ideación megalomaniaca parcialmente estructurada.

Juicio, realidad y razonamiento no conservados.

Sin conciencia de enfermedad.

Rasgos narcisistas.

C.B.: Argumenta que él tuvo una Revelación Divina; en donde sintió una especie de iluminación. Por lo tanto, él se considera la reencarnación de Cristo y deberá juzgar a todos cuando llegue el fin del mundo.

Se debe aclarar, que dos o tres días antes de que fuera internado, había consumido haschis.

Reconoce sentimientos de celos por su hermano.

Se considera la oveja negra de la familia.

Escritos (dos meses antes del ingreso):

C.B. hace referencia a sentimientos de infelicidad, no controlar su vida, lamenta la perdida de pareja, le gustaría dar fin a la clase de persona que es y poder ser un individuo más tranquilo, conformista, equilibrado y no vicioso.